Contratar un seguro es una decisión importante, pero conocer cómo utilizarlo cuando ocurre un accidente, una enfermedad o cualquier otro evento cubierto es igual de necesario. Tener una póliza vigente no significa que debamos conocer de memoria todas sus condiciones, pero sí es recomendable saber dónde encontrar la información principal, qué pasos seguir y qué documentos pueden solicitarse al momento de presentar una reclamación.

La póliza es el documento que establece las coberturas contratadas, la suma asegurada, la vigencia, las condiciones, los derechos y obligaciones de las partes, así como las exclusiones y los requisitos para solicitar la atención o indemnización correspondiente. La CONDUSEF señala que el asegurado tiene derecho a recibir la documentación contractual y a conocer con claridad los alcances y limitaciones del seguro.

Por eso, una de las primeras recomendaciones es conservar la póliza y tener identificados los teléfonos de atención de la aseguradora, el número de póliza y los datos necesarios para reportar un siniestro. Esta información puede facilitar el proceso cuando se necesita utilizar el seguro.

¿Qué hacer después de un accidente vial?

Ante un accidente vial, lo primero es comunicarse con la aseguradora a través del número de atención establecido en la póliza. Desde ahí podrán brindarte orientación y, en caso de ser necesario, enviar apoyo médico o asistencia al lugar.

Mientras llega el apoyo, evita descender del vehículo, salvo que exista una situación que represente un riesgo inmediato para tu seguridad. Permanecer dentro del vehículo puede ayudar a evitar situaciones de riesgo o confusiones mientras se recibe la asistencia correspondiente.

El ajustador será quien valore el accidente y determine, de acuerdo con las condiciones contratadas y las circunstancias del evento, el procedimiento que debe seguirse. Por esta razón, es recomendable evitar llegar a acuerdos particulares con otras personas involucradas en el accidente antes de recibir orientación de la aseguradora.

También es conveniente conservar fotografías y videos del lugar, de los vehículos involucrados y de los daños, siempre que hacerlo sea seguro. La documentación que solicite la compañía dependerá del tipo de seguro y del siniestro, pero puede incluir identificación oficial, licencia de conducir, tarjeta de circulación, póliza y documentos relacionados con el vehículo.

La CONDUSEF recomienda verificar la vigencia de la póliza y conocer el tipo de cobertura contratada antes de que ocurra un accidente. También señala la importancia de mantener la calma y seguir el procedimiento establecido por la aseguradora.

¿Qué no debes hacer?

Después de un accidente, evita abandonar el lugar cuando exista una obligación legal de permanecer en él, aceptar responsabilidades sin conocer las circunstancias completas del hecho, realizar reparaciones por cuenta propia antes de recibir indicaciones de la aseguradora o proporcionar información falsa durante el proceso de reclamación.

También es importante no ocultar información relevante. Los datos proporcionados a la aseguradora deben ser verdaderos y coincidir con las circunstancias del siniestro y con la información de la póliza.

¿Qué hacer si necesitas utilizar un seguro médico?

Cuando se presenta una enfermedad o un accidente que requiere atención médica, el primer paso consiste en revisar qué procedimiento establece la póliza. Dependiendo del producto contratado, la atención puede realizarse mediante pago directo con prestadores que tienen convenio con la aseguradora o mediante un esquema de reembolso.

En un seguro de gastos médicos, es importante conocer la red de hospitales, los médicos o prestadores autorizados, los requisitos para solicitar atención y los documentos que pueden solicitarse. La CONDUSEF explica que el pago directo permite que la aseguradora liquide los gastos cubiertos directamente al prestador del servicio, mientras que en el reembolso la persona asegurada realiza el pago y posteriormente solicita a la compañía el reintegro de los gastos procedentes.

Si se trata de una urgencia médica, la prioridad debe ser recibir atención. Después será necesario informar a la aseguradora tan pronto como sea posible y seguir el procedimiento establecido en la póliza.

Guardar recetas, estudios, facturas, informes médicos y cualquier otro documento relacionado con la atención puede ser importante para integrar correctamente una reclamación cuando corresponda.

¿Qué es el deducible?

El deducible es una cantidad que corresponde cubrir a la persona asegurada cuando ocurre un siniestro, de acuerdo con las condiciones de la póliza. En los seguros de gastos médicos, este monto se cubre antes de que la aseguradora participe en los gastos cubiertos.

Por ejemplo, si una póliza establece un deducible de $10,000 y se presenta un gasto médico cubierto de $80,000, los primeros $10,000 corresponden al deducible. A partir de ahí, se determina la participación de la aseguradora y del asegurado conforme al resto de las condiciones contratadas.

Es importante revisar si la póliza contratada contempla un deducible y, en caso de aplicar, conocer bajo qué condiciones se cobra: por evento, accidente, enfermedad u otra situación específica. También existen pólizas que no contemplan deducible, por lo que las condiciones pueden variar según el producto contratado. 

¿Qué es el coaseguro?

El coaseguro es un porcentaje de los gastos cubiertos que corresponde pagar al asegurado después de aplicar el deducible. Por ejemplo, una póliza puede establecer un coaseguro del 10%. Si después de descontar el deducible existen $50,000 de gastos cubiertos sujetos a coaseguro, la participación correspondiente sería de $5,000.

Algunas pólizas también establecen un tope de coaseguro, que determina la cantidad máxima que la persona asegurada deberá cubrir por este concepto bajo las condiciones establecidas en el contrato.

Por eso, antes de contratar un seguro de gastos médicos es importante conocer el deducible, el porcentaje de coaseguro y, cuando corresponda, el tope contratado. Estos elementos forman parte de la cantidad que deberá considerar el asegurado al momento de utilizar su póliza.

¿Qué son las exclusiones de una póliza?

Las exclusiones son situaciones, padecimientos, actividades, servicios o circunstancias que no están cubiertos por el seguro. No son una cláusula oculta ni significan que la póliza carezca de protección. Forman parte de las condiciones que delimitan el alcance del contrato.

Cada seguro tiene sus propias exclusiones y estas deben estar establecidas en la documentación contractual. En los seguros de gastos médicos, por ejemplo, pueden existir exclusiones relacionadas con determinados tratamientos, padecimientos preexistentes, actividades de alto riesgo o procedimientos específicos. Las condiciones cambian de acuerdo con el producto y la aseguradora, por lo que no es correcto asumir que una exclusión presente en una póliza existe necesariamente en otra.

La CONDUSEF recomienda revisar las condiciones generales y conocer tanto las coberturas como las exclusiones antes de contratar. También señala que los beneficios ofrecidos deben encontrarse establecidos en el contrato para poder reclamarlos conforme a sus condiciones.

Un seguro se entiende antes de necesitarlo

Utilizar un seguro puede resultar mucho más sencillo cuando conocemos previamente los datos básicos de nuestra póliza. Tener a la mano el número de contrato, los teléfonos de atención, la vigencia, las coberturas, los deducibles, el coaseguro y las principales exclusiones permite actuar con mayor claridad cuando ocurre un imprevisto.

También es recomendable preguntar al agente de seguros cualquier concepto que no resulte claro antes de contratar. La póliza es un contrato y sus condiciones determinan cómo funcionará la protección cuando llegue el momento de utilizarla.

En ACMES podemos ayudarte a conocer las características de tu seguro, resolver tus dudas y encontrar una opción de protección que responda a tus necesidades.